보험금 청구 언제 할까? 알릴의무, 4세대의 실손보험

보험금 청구는 언제 하면 가장 유리할까요? 병원에서 치료받으시고 보험금 청구 언제 해야 하지 빨리하면 안 좋다던데 이렇게 고민하신 분들 많으셨을 겁니다. 보험금 청구는 언제 어떻게 하면 조금이라도 손해를 보지 않는지 알려드리도록 하겠습니다.

보험금 청구 시 필요 서류

먼저 간단하게 실비보험금 청구하실 때 어떤 서류가 필요한지만 짧게 알아보겠습니다. 보험금 청구 서류는 약관에 보시면 친절하게 나와 있습니다. 통원 의료비 같은 경우 진료비 계산서, 진료비 세부 내역서 이것이 핵심이고 이 두 가지만 필요하다고 보시면 됩니다. 그리고 혹시나 입원이나 수술하신 경우엔 퇴원확인서가 포함됩니다. 그런데 50만 원 이상 병원비가 나온 경우는 진단서가 필요합니다. 대략 2만 원 정도 발급 비용이 들어가죠. 이렇게 50만 원 이상에 대해서는 진단서가 필요하고 50만 원 미만이라면 입·퇴원 확인서만으로도 충분히 청구할 수 있는 게 실비보험에서 준비해야 할 서류였습니다. 이러한 서류는 모아두시면 됩니다. 이렇게 서류를 준비하셨다면 보험금 청구를 언제 하면 가장 좋은지 내용을 순서대로 이야기해 드리도록 하겠습니다.

보험금 청구 시 필요 서류
통원 의료비	진료비 계산서, 진료비 세부 내역서
입원이나 수술(병원비 50만원 이하)	진료비 계산서, 진료비 세부 내역서, 입·퇴원 확인서
입원이나 수술(병원비 50만원 이상)	진료비 계산서, 진료비 세부 내역서, 입·퇴원 확인서, 진단서

첫 번째 내용은 보험금 청구를 왜 바로 하지 말라고 할까요? 지금도 그런 말을 자주 듣죠. 두 번째는 보험금 청구를 바로 하면 불리한 경우에 고지 의무와 연관이 있습니다. 그다음 세 번째는 그렇다면 보험금 청구를 언제 해야 할까? 정답을 알려드리겠습니다. 그리고 네 번째는 4세대 실손보험을 가지고 계신 분들은 조금 다른 상황이기 때문에 이 부분에 대해서 추가적으로 설명을 해드리겠습니다. 끝까지 봐주시면 감사하겠습니다.

보험금 청구 바로하지 마라?

첫 번째입니다. 왜 보험금 청구를 바로 하지 말라는 얘기가 나왔을까? 이유는 단 한 가지입니다. 모든 보험금을 청구하실 때는 실손보험, 수술비 보험, 입원비, 통원비 그리고 또 자동차 사고가 나서 상대 보험사로부터 보험금 받는 것도 마찬가지로 보험금 청구 양식을 작성하게 됩니다. 청구서에 주민등록번호가 들어가고 연락처도 들어가고 이렇게 보험금 청구를 하게 되면 보험회사에 기록이 남게 됩니다. 이 기록은 무슨 의미냐? 보험금 청구한 내용은 해당 보험사 말고도 다른 보험사에서도 모두 열람이 가능하다는 점입니다. 즉 내가 보험에 가입할 때 보험회사에서는 알릴 의무도 있지만 이 사람이 보험금을 청구했는지? 안 했는지? 정보를 조회해서 알게 됩니다. 보험금 청구를 바로 하지 말라는 얘기는 보험회사가 나의 보험금 청구 사실을 안다는 것 말고는 전혀 문제가 되는 건 없습니다. 보험금 청구에 대한 소멸시효는 3년이기 때문에 3년 안에만 언제든지 청구할 수 있는 계약자의 권리입니다. 이 부분이 괜찮으시다면 보험금 청구는 언제든지 하셔도 됩니다.

보험가입 시 알릴 의무

두 번째 내용입니다. 그러면 보험금 청구를 바로 했을 때 불리한 경우의 수를 설명해 드리도록 하겠습니다. 이 부분을 설명해 드리기 전에 우리가 보험에 가입할 때 가장 저렴하게 보험 가입을 하려면 유병자 상품이 아닌 일반적인 알릴 의무의 상품으로 가입하셔야지 유병자 상품 대비 월 보험료를 조금이라도 줄일 수가 있습니다. 일반 상품은 당연히 유병자 상품 대비 가입 전에 알릴 의무가 상대적으로 좀 까다롭겠죠. 간단하게 알릴 의무 한번 보여드리겠습니다.

이렇게 최근 3개월 이내에는 모든 통원 사실을 고지하셔야 하기 때문에 보험금 청구와는 크게 연관이 없습니다. 자 바로 이 부분입니다. "최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고 이를 통하여 추가 검사를 받은 사실 사실이 있습니까?" 그다음 부분이 가장 헷갈리는 부분이죠. "최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 유료 행위를 받은 사실이 있습니까?" 보험금 청구를 하게 된다면 내가 1년과 5년 이내에 알릴 의무가 아니어도 보험 회사에서 알게 됩니다.

 

실제 사례를 들어 보겠습니다. 실제 있었던 일을 오늘 기준으로 오늘 새로운 보험에 가입한다고 하고 설명을 해드리겠습니다. A는 3년 전쯤에 무릎이 아파서 MRI 한번 찍고 무릎 주사를 한 번 맞은 적이 있습니다. 한 20만 원 가까이 나와서 보험금 청구했습니다. 그리고 통원은 2회밖에 하지 않았습니다. 그리고 3년이 지났기 때문에 당연히 위에 알릴 의무에 해당이 되지 않습니다. 그런데 A가 보험금 청구를 했기 때문에 보험 회사에서는 이 사실을 알고 자세하게 물어봅니다. A가 보험 가입하는데 이때 보험금 청구한 건 뭐냐? 내용은 뭐냐? 그래서 A는 이 내용을 고지했더니 무릎 쪽에 부담보 할증을 붙였습니다. 실제로 있었던 일입니다. 이렇게 보험금 청구를 바로 하게 된 경우에는 고지 사항에 포함이 되지 않아도 보험 회사에서 알기 때문에 새로운 보험 가입 시 약간의 에러 사항이 있을 수도 있다는 점입니다. 이 부분만 아니면 보험금 청구는 언제든지 하셔도 상관없습니다.

그리고 또 한 가지 예를 드리면 도수치료입니다. 도수치료는 현재 말도 많고 탈도 많죠. 그래서 이 도수치료 같은 경우 혹시 1~2회 치료받으셨다면 청구를 좀 나중으로 미루시든가 아니면 아예 청구를 하지 않는 걸 추천해 드립니다. 이 도수치료가 혹시 새로운 보험 가입하실 때 발목을 잡을 가능성도 충분히 존재하기 때문에 도수치료만큼은 조금 더 생각하시고 미루시거나 나중에 하는 걸 추천해 드립니다. 이 두 가지 경우가 보험금 청구를 바로 했을 때 불리한 경우입니다.

보험금 청구 언제 할까?

그러면 세 번째 보험금 청구를 언제 어떻게 해야 할까? 정답을 알려드리겠습니다. 아주 간단합니다. 위에 알릴 의무 보여드렸죠. 이렇게 편하게 생각하시면 됩니다. 입원 또는 수술을 하셨으면 어차피 5년간 알릴 의무에 해당이 됩니다. 이런 경우에는 보험금을 언제든지 바로바로 청구하셔도 됩니다. 입원과 수술을 하시게 되면 병원비도 많이 나와서 빨리 보험금 청구를 하고 싶으실 겁니다. 이 경우에 대해서는 언제든지 바로 보험금 청구를 하셔도 됩니다. 그리고 혹시라도 몸이 아팠는데 한 번 정도 검사를 받았다. 그런데 아무 이상이 없다. 자 이런 경우라면 추후 보험 가입할 일이 없다면 청구를 하셔도 되겠지만 부족한 부분이 있어서 나중에 보험을 추가할 생각이 있다. 그러시다면 최대한 보험금 청구 시기를 늦추시는 게 좋습니다. 1년 이내 추가 재검사 고지 의무가 1년이 지나고 나서는 고지 의무에 해당이 안 되고 편하게 가입하실 수 있기 때문에 조금 애매한 경우들이 많이 생길 수 있을 겁니다. "알릴 의무" 항상 보험 가입할 때 알릴 의무에 체크가 되는지 안 되는지만 고민을 하시고 보험금 청구를 하시면 됩니다.

4세대의 실손보험

그리고 마지막 네 번째는 현재 4세대의 실손보험 가입자분들은 보험금 청구하실 때 주의사항이 있습니다. 급여 같은 부분은 상관이 없으나 비급여를 많이 청구하시게 되면 할증이 됩니다. 계약 기간 1년 안에 청구하신 금액에 따라 달라집니다. 약관을 보시겠습니다.

이렇게 금액을 기준으로 단계별로 나눠집니다. 비급여 청구 내역이 없으면 0원이고, 2단계는 0원에서 100만 원 사이입니다. 만원이라도 청구를 하셨다면 2단계 안에서 유지하시는 게 좋겠죠. 치료비로 총 101만 원은 쓴 경우 한 번 정도 청구를 안 하면 99만 원이 될 수 있습니다. 이러시면 한 번 정도는 청구를 안 하시는 게 유리할 수도 있습니다. 즉 할증 구간에 대해서 계산을 잘해 보시고 할증이 얼마나 되는지 아니면 내가 청구를 안 하는 게 유리한지 이렇게 미리 계산해 두셔야지 보험금 할증도 막을 수가 있습니다. 4세대 실손보험 같은 경우는 이 비급여 할증 구간을 잘 기억해 두시고 청구를 하셔야 합니다.

 

마지막으로 요약해 드리겠습니다. 보험금 청구는 추후 새로운 보험에 가입 예정이 없으시다면 언제든지 청구하셔도 됩니다. 다만 도수치료 1, 2회 정도나 아니면 최근 5년 이내에 아주 소액의 치료를 하신 분들은 조금 더 고민하시고 입원이나 수술하신 경우는 언제든지 편하게 청구하셔라 이렇게 마무리할 수 있겠습니다.