4세대 실비보험 장단점/자기부담금 최대한도, 도수치료, 할증·할인

지금부터 실손보험 의료비에 숨겨진 혜택과 요즘 이슈가 되고 있는 4세대 실비의 치명적인 단점에 관해서 이야기하고자 합니다. 이 글을 보시는 분들은 실손의료비를 혹시 구비하셨을까요? 통계자료를 보면 전 국민의 70프로 이상이 실비보험에 가입하고 계십니다.

실손보험 자기부담금

실비보험에 자기부담금 최대한도 금액이 있다는 걸 알고 계셨을까요? 보통 실손 의료비에 자기 부담금이라고 하면, 1세대 실비 같은 경우 입원은 자기부담금이 아예 없고 통원은 5000원이고요. 2세대 실비는 병원비의 90프로입니다. 그리고 3세대는 급여 90프로, 비급여 80프로이며, 4세대 실비는 급여 80프로, 비급여 70프로입니다. 예를 들면 만약 병원에 입원해서 병원비가 급여 항목에서 10만 원 비급여 항목에서 40만 원으로 총 50만 원이 나왔다고 가정했을 경우에 1세대 실비라고 한다면, 입원일 경우에는 자부담 없이 100프로 지급이 되겠고 2세대 실비라고 한다면, 병원비의 90프로인 5만 원이 자부담이 됩니다. 3세대 실비는 급여 90프로 비급여 80프로로 급여에서 1만 원, 비급여에서 총 8만 원, 합해서 금액은 9만 원으로 자부담이 되겠고요. 마지막으로, 4세대 실비는 급여 80프로, 비급여 70프로이니 급여 2만 원, 비급여 12만 원, 총 14만 원이 자부담이 되겠습니다.

병원에 입원해서 병원비가 급여 항목 10만 원, 비급여 항목 40만 원이 나왔을 경우
보험 구분	자기부담금
1세대 실비	자기부담금 없음
2세대 실비	병원비의 90%인 5만 원
3세대 실비	급여 90%, 비급여 80%로 급여에서 1만 원, 비급여에서 8만 원, 총 9만 원
4세대 실비	급여 80%, 비급여 70%로 급여에서 2만 원, 비급여에서 12만 원, 총 14만 원

자기부담금 최대한도 금액

이렇게 금액이 얼마 안 될 때는 큰 문제없이 납부하면 되는데 만약에 병원비가 3000만 원에서 4000만 원 정도로 큰 금액을 납부해야 한다면, 자기부담금에 대해서 부담스럽다고 생각하실 수밖에 없는데요. 사실은 이 자기부담금에는 연간 한도 금액이 있어서 1년 최대한도 200만 원을 초과하지 않습니다. 그렇다고 200만 원의 자기부담금을 사용한다고 해서 보상에 리미트가 생기는 것도 아니고요. 이렇게만 생각해 보면 굉장히 좋은 기능이라고 생각이 되는데요. 다만 현재 가입하는 4세대 실손의료비는 급여 항목에서만 자기부담금 한도 금액 200만 원이 적용된다는 점을 꼭 알고 계셔야 합니다. 이것을 바꿔 말하면 4세대 실손의 경우 비급여 항목에 대해서는 자부담이 200만 원 한도라는 기능이 제외된다는 이야기겠죠. 아마 이 사실을 대부분의 가입자분이 모르고 계시지 않을까? 합니다. 그리고 앞에 말씀드린 것처럼 4세대는 급여 항목만 가능하지만 이삼 세대 실비는 급여, 비급여 모두 자부담 200만 원 한도 기능이 있어서 가입 실비 한도 금액을 전부 다 보상받더라도 200만 원만 내면 가능하다는 이야기입니다. 1년이 지나면 다시 초기화되고요. 이러한 부분은 굉장히 메리트 있는 부분이라고 생각이 됩니다.

4세대 실비 도수치료

그리고 4세대 실비에 대한 치명적인 단점이 있는데요. 여러분들 중 실손의료비를 가입하시고 도수치료를 받아보신 경험이 있으시다면 실비 청구를 한 번쯤은 하신 적이 있으실 거예요. 기본적으로 도수 치료를 받으면 병원비가 5만 원에서 많게는 10만 원 정도 되는 것 같은데, 4세대 실비에서는 도수 치료를 지속해서 받으면 보상이 안 된다는 사실을 혹시 알고 계실까요? 정확하게 설명해 드리자면 도수 치료의 일정 횟수가 지나면 현재 상태를 파악해 보고 보상을 해줄지 말지를 결정한다는 내용입니다. 재작년 2021년도 7월에 실손의료비가 3세대에서 4세대로 개편이 되면서 약관 내용도 함께 수정되었는데 현재 4세대 실손의료비 약관의 도수치료 내용을 살펴보면 3세대 실비에서는 확인할 수 없는 문구를 발견해 보실 수 있으십니다. 4세대 실비는 도수 치료가 연간 50회까지 보상 가능하다고 명시가 되어 있고, 치료 비용의 70프로까지 실제로 보상이 되고 있습니다. 여기서 다음 문구에 주목하셔야 하는데요. "각 치료 횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해서 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다." 이렇게 적혀있죠.

 

이를 단순하게 풀어서 이야기하면 10회까지는 쉽게 보상을 해 주겠지만, 10회 이상의 치료는 검사 결과에서 증상의 개선 및 병변 호전 등이 확인이 되면 그때 보상을 해 주겠다는 이야기입니다. 이 말을 바꿔 말하면 질병 치료를 위한 목적이었다고 하더라도 통증이 줄어들지 않았다면 10회의 도수치료를 받은 후에는 도수치료를 계속 받고 싶어도 보상을 해주지 않는다는 이야기가 됩니다. 다른 치료 행위를 받았어야 하지 않겠냐는 말이 될 수 있다는 거죠. 이 정도만 보더라도 도수 치료에 관한 내용이 굉장히 불리해져서 보상받기가 굉장히 까다로워진 것 같습니다.

보험료 할증·할인

마지막으로, 4세대 실비 이것은 꼭 알고 계셨으면 하는 내용이 하나 있는데 바로 보험료 할증과 할인에 대한 내용입니다. 4세대 이전 실비는 갱신이 되면 갱신 시 여러 가지 요인으로 보험료가 오를 수도 있긴 했습니다. 그 요인이 물가가 반영될 수도 있고 가입자의 연령 및 성별에 따른 위험률이라든지 아니면 보험사의 손해율 등에 따른 결과가 반영되어서 보험료가 오르는 경우는 있었지만 아무리 보험금을 많이 청구한다고 하더라도 보험료에 대한 할증할인 등으로 개인적인 변동은 아예 없었습니다. 당시 가입한 실비들은 편하게 계 모임의 개념이라고 생각하시면 쉬운데요. 점점 가입자의 수가 줄어들고 청구 금액이 점점 더 올라가게 되면 보험료가 더 비싸지는 구조가 됩니다. 나 하나로 인해서 내 보험료가 개인적으로 변동되는 일은 없었다는 거죠. 근데 이걸 잘 생각해 보면 현재는 4세대 실비보험만 가입할 수 있어요. 이전 실비는 지금 가입이 불가능하죠. 그러면 결과적으로는 4세대 이전의 실비를 준비하신 분들은 점점 줄어들 수밖에 없는 구조예요.

4세대 실비보험만 가입가능

그렇게 되면 머릿수가 점점 줄어들게 되고 계모임에 탈퇴자가 늘어나게 되니 보험료는 올라가게 되는 구조입니다. 더 중요한 것은 예전에 가입하신 분들은 점점 나이가 들기 때문에 이전 실비를 준비하신 분들의 평균 나이가 점점 올라가겠죠. 이러한 부분이 보험료에 반영이 된다면 4세대 이전의 실비를 준비하신 분들은 실비 보험료가 점점 비싸질 수밖에 없는 구조라는 이야기입니다. 근데 4세대 실비는 앞에 말씀드린 내용이 적용되면서 한 가지가 더 추가되었어요. 바로 이 할증과 할인에 대한 내용인데요. 지금 가입하는 4세대 실비는 가입 후 한 해에 청구 내용을 보고 보험료 할인과 할증 여부를 정한다고 합니다. 아직은 차등 제도가 시작되지는 않았는데 2024년 6월 30일부터 시작이 된다고 하고요. 할증할인에 대한 내용을 좀 알려드리자면 청구가 아예 없으면 5프로가 할인이 되고, 청구했을 경우 100만 원 미만이라면 보험료 변동이 없고 150만 원 미만일 경우에는 100프로, 300만 원 미만이라면 200프로, 300만 원 이상이라면 300프로 할증이 된다고 합니다. 이 차등 제도가 어떻게 보면 좋고 어떻게 보면 안 좋을 수 있는 양날의 검 같은 제도인데 꼭 알고 준비하셨으면 좋겠습니다.

4세대 실비 할증·할인

지금까지 말씀드린 내용을 토대로 해서 무조건 4세대 실비가 이전 실비 세대보다 저렴하다고 해서 무턱대고 전환해 버리면 10초 앞 미래도 모르는데 그런 일이 있어서는 안 되겠지만, 만에 하나 큰 병으로 병원에 가게 되는 상황이 발생해서 병원비 부담이 늘어나게 된다면 그것은 정말 그것대로 힘든 상황이 일어날 것으로 예상이 됩니다. 천천히 살펴보고 정말 여유를 가지고서 결정을 하시는 게 제일 좋으실 거라고 생각이 되고요. 그리고 병원에 많이 다니시는 분들 계시죠. 그런 분들은 4세대 실비 전환을 안 하시는 게 낫고 반대로 병원을 안 다니시는 분들은 이전 세대의 실비 보험료가 좀 부담스럽다면 갈아타는 쪽으로 고려를 해 보시는 게 좋으실 것 같아요. 아무래도 병원을 많이 다니시는 분들은 자기 부담금이 적으면 적을수록 유리하실 수밖에 없어요. 또 보험료를 납부하는 만큼 청구 금액이 더 높다면 당연히 이전 세대 실비를 유지해야지 내 자산을 조금이라도 지켜나갈 수 있으니까요? 오늘 내용은 실손 의료비를 4세대로 갈아타실 때는 꼭 장단점을 살펴보고 결정하셔야 한다는 이야기가 되겠고요. 혹시라도 아직 실비가 없으시다면 다른 보험은 몰라도 미리 아프기 전에 실비를 준비해 두시는 걸 추천해 드리겠습니다. 내용은 여기까지입니다. 모두 모두 건강하세요.